어깨랑 팔이 한번씩 저려요. 축구하다가 다치고 나서부터 아픈 것 같아요.
병원에 내원하시는 환자분들 중 상지쪽으로 발생하는 통증으로 인하여 내원하시는 분들이 많습니다.
이 중에서도 특정한 외상(Trauma)이후로 내원하시는 분들은 상완신경총 손상(Brachial plexus injury) 에 대하여 의심해볼만합니다. 그렇다면 상완신경총은 무엇이며 해당 부위의 손상이 왜 발생하게 되는 걸까요?
상완신경총 (Brachial plexus)
척추는 총 33개로 구성되어 있으며, 7개의 경추(Cervical vertebrae), 12개의 흉추(Thoracic vertebrae), 5개의 요추(Lumbar vertebrae), 5개의 fusion된 천추(Sacrum), 4개의 fusion된 미추(Coccyx)로 구성되어 있습니다.
이 중에서도 위의 그림을 보시면 척추에서 나오는 각 신경을 확인할 수 있는데, 경추신경 5번, 6번, 7번, 8번 그리고 흉추신경 1번 (C5-T1)들이 가지를 치고 나와 얽히면서, 하나의 신경 다발을 형성하게 됩니다.
이를 상완신경총(Brachial plexus)라고 일컫게 됩니다. 척추의 단면을 살펴보시면 앞으로 나가는 앞쪽가지(Ventral rami)와 뒤쪽으로 나가는 뒷쪽가지(Dorsal rami)가 존재하며, 상완신경총은 앞쪽가지(Ventral rami)들이 얽혀 생긴 신경 그룹을 말하게 됩니다.
상완신경총은 손가락, 팔, 팔꿈치, 이두, 삼두 등 상지의 대부분의 근육에 대한 신경을 지배하고 있기 때문에 해당 신경총에 문제가 발생하는 경우 상지의 어느 곳이든 문제가 발생할 수 있습니다. 생각보다 상완신경총이 깊숙하게 존재하고 있기 때문에 특별한 외상이 발생하지 않는 이상 이유 없이 상완신경총 의심이 일어났다면 압박하는 종괴 (Tumor, mass, cyst 등..) 가 있진 않는지 의심해볼 필요가 있겠습니다.
제 환자중 한분은 나무에서 떨어져서 팔이 위로 잡아당겨지면서 상완신경총이 발생하였고, 이후 재활치료에 꽤나 긴 시간이 소모되었습니다.
상완신경총의 부분 중 어느 부위가 손상되었냐에 따라 환자의 치료 방향이라던가, 예후가 크게 달라질 수 있기 때문에 상완신경총 손상이 의심이 된다면 재활의학과에 내원하여 신경전도검사와 근전도검사를 통해 어느 부분에 국소적인 손상이 존재하는 지 찾아내는 것이 매우 중요합니다. 하지만 어느 부분이 손상되었는지를 찾아내는 것이 상지에 존재하는 근육들의 지배받는 신경이라던가 어느 부분에서 상완신경총이 얽혀있는가를 정확히 알아야 하기 때문에 다소 까다로운 면이 있습니다.
상완신경총의 해부학적 구조 (Brachial plexus anatomy)
상완신경총의 해부학적 구조를 살펴보시면 Root, Trunk, Division, Cord, Terminal branches 순으로 이루어져 있는데 해당 항목을 하나씩 살펴보도록 하겠습니다.
1. Roots
Root는 기본적으로 길이가 짧고 (특히 C5, C6, C7 신경이 지나가는 부분), 말초신경에 비해서 신경의 tensile strength와 비교했을때 protective epineurial과 perineurial sheath가 부족하기 때문에 Traction과 같은 외상에 취약합니다.
먼저 Root level에서 바로 분지하는 신경들입니다. 크게 3가지가 존재합니다.
1) Phrenic nerve (횡경막신경, C4-C5)
우리 몸의 호흡은 폐 자체의 근육이 아닌 횡격막의 움직임과 갈비뼈의 움직임으로 인하여 일어나게 되는데, 횡격막을 담당하는 신경에 문제가 생기면 통증보다는 호흡곤란으로 인하여 병원에 내원하게 될 가능성이 큽니다. C4, C5 신경이 아래로 내려가면서 합쳐져 횡격막을 담당하는것을 볼 수 있습니다.
2) Dorsal scapular nerve (견갑배신경, C5)
Dorsal scapular nerve는 Rhomboid major와 rhomboid minor muscle을 담당하게 됩니다. Dorsal scapular nerve injury가 발생하면 Winged scapula 가 발생할 수 있습니다. Scapular winging이 발생하는 경우는 크게 3가지 신경 (Long thoracic, accessory, dorsal scapular nerve)이 존재하는데, 각각의 특징에 대하여 잘 알고 있는것이 감별하는데에 중요합니다.
3) Long thoracic nerve (장흉신경, C5,C6,C7)
Long thoracic nerve는 경추신경 5,6,7번이 합쳐져서 만들어지는 신경으로 아래쪽으로 thorax를 통하여 길게 내려온다고 하여 long thoracic nerve라고 일컫게 됩니다. 이는 Serratus anterior muscle의 움직임을 담당하는데, Serratus anterior muscle은 rhomboid muscle과 transverse하게 반대방향에 존재하고 있는것을 확인할 수 있습니다.
따라서 해당 신경이 마비되는 경우 마찬가지로 Winged scapula가 발생할 수 있습니다.
*이때 Long thoracic nerve injury로 인한 scapular winging은
- Translocated medially
- Forward flexion시 accentuated 되는 양상을 보입니다.
- 주로 1년 내에 회복되는 경향을 가지고 있습니다.
*이때 Dorsal scapular nerve injury로 인한 scapular winging은
- Translocated laterally
- Arm overhead elevation시 accentuated 되는 양상을 보입니다.
- 또한 inferior angle이 prominent하게 나타나는 것을 볼 수 있습니다.
Trunk 부터는 2부에서 알아보도록 하겠습니다.
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